Minister zdrowia Adam Niedzielski na wniosek strony samorządowej wziął udział w spotkaniu Komisji Wspólnej 19 maja br. Zapowiedział zmianę zapisów dotyczących reformy ochrony zdrowia w Krajowym Planie Odbudowy – nie będzie już mowy o centralizacji, lecz o nowym modelu organizacyjnym. Minister Niedzielski na ostatni tydzień maja zapowiedział też prezentację raportu z prac specjalnego zespołu ds. reformy szpitali pracującego pod kierunkiem wiceministra Sławomira Gadomskiego. Zapewnił samorządowców, że będzie brał udział w pracach Komisji Wspólnej, jako że zmniejszają się wyzwania związane z pandemią, które do tej pory były priorytetowe.

Powody prac nad reformą
Minister zdrowia wyjaśniał przyczyny rozpoczęcia prac nad reformą – to zaburzone proporcje systemowe, z jednej strony większa niż w innych krajach liczba łóżek szpitalnych przypadająca na 100 tys. mieszkańców, a z drugiej zbyt mała liczba personelu medycznego, poniżej średniej unijnej.

Te dwa elementy pokazują, że w takim kształcie system nie może się spinać. Dodatkowo dziś nieracjonalnie działa tzw. piramida świadczeń – w pierwszej kolejności potrzeby pacjentów powinny być zaspokajane na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), potem specjalistów, a „szczytem” piramidy winna być opieka szpitalna. W Polsce wiele osób rozpoczyna szukanie pomocy od szpitala.

Co już robi resort zdrowia?

Aby zracjonalizować sytuację, ministerstwo zdrowia wzmacnia POZ, np. przez płacenie lekarzom POZ dodatków motywacyjnych za prowadzenie pacjenta, a także Ambulatoryjną Opiekę Specjalistyczną (AOS) - przez lepszą wycenę procedur. Ma to strukturalnie porządkować piramidę świadczeń.

Dziś często zdarza się sytuacja, że obok siebie funkcjonują dwa szpitale, które mają różnych właścicieli i zamiast tworzyć komplementarną ofertę, konkurują ze sobą o pacjentów, infrastrukturę i kadry. To powoduje konsekwencje dla całego systemu. Przeszkodą w konsolidacji takich szpitali i zmiany ich profili często był brak zgody właściciela, pomimo że to oznacza kłopoty finansowe szpitali.

- Jednak nadal pozostaje problem niedostosowania zasobów, jakimi dysponujemy. Śledziliśmy model duński, gdzie doszło do konsolidacji szpitalnictwa i przeprofilowania szpitali. Chcemy tak zorganizować system, by skoncentrować bardzo specjalistyczne działania medyczne tam, gdzie to potrzebne, a tam gdzie nie jest to konieczne – przekształcić szpitale w pewne centra zdrowia skoncentrowane na diagnostyce i odpowiadające na wyzwania demograficzne, czyli zapewniające opiekę długoterminową – wyjaśniał minister Niedzielski.

Kolejnym powodem reformy było danie ministrowi zdrowia narzędzi, które umożliwią mu zarządzanie kryzysowe np. podczas pandemii.

Wybór trzeciego wariantu
Minister poinformował, że zespół zarekomendował trzeci wariant reformy, najlepszy w analizie SWOT. Pozwala on na wprowadzenie pełnomocników ministra zdrowia do tych szpitali, które są w złej kondycji - przy zastrzeżeniu zastosowania ostrych kryteriów, które będą dotyczyły nie tylko sytuacji finansowej, ale też wymogów mapy potrzeb zdrowotnych. Reforma na nowo zdefiniuje sieć szpitali, a pewnym novum będzie wprowadzenie elementu jakości, będzie prowadzony benchmarking szpitali. Reforma ma też sprofesjonalizować zarządzanie szpitalami, m.in. przez wprowadzenie egzaminu państwowego na menedżera szpitala.

Powstanie Agencja Rozwoju Szpitali, która będzie monitorować sytuację szpitali, zatwierdzać i monitorować ich restrukturyzację, będzie też pełniła funkcję nadzorczą przy dystrybucji środków publicznych i prowadziła bazę pełnomocników, którzy będą mogli zarządzać szpitalami. Zdaniem resortu zdrowia dzięki wprowadzeniu Agencji powstanie bardziej klarowny system, w którym działają 3 organy pełniące różne funkcje: minister zdrowia jako regulator, NFZ – płatnik i ARS -s podmiot odpowiedzialny za nadzór właścicielski.

Jak dodał wiceminister Sławomir Gadomski, niebagatelne znaczenie ma sytuacja finansowa szpitali. Analiza pokazuje, że nie wszystkie szpitale są zadłużone, co więcej, większość generuje dodatnie wyniki finansowe. To utwierdza w przekonaniu, że receptą jest poprawa jakości zarządzania, a także aktywność organów tworzących.

Kategoryzacja szpitali

Dlatego reforma rozpocznie się od kategoryzacji szpitali na dobre, średnie i słabe. Dla tych dobrych będzie premia w postaci zwiększenia ich możliwości rozwojowych; dla średnich – ustawowe wymuszenie przygotowania planów restrukturyzacyjnych, monitorowanych przez Agencję Rozwoju Szpitali, wreszcie dla tych w złej sytuacji – wprowadzenie systemowego zarządu komisarycznego. To formuła podobna do tej funkcjonującej w sektorze bankowym – tam są rozwiązania mające na celu bezpieczeństwo pieniędzy klientów banków, a tu – bezpieczeństwo zdrowotne pacjentów, przekonywał wiceminister. Po dokonaniu restrukturyzacji, powiązanej z częściowym oddłużeniem szpital zostanie zwrócony organowi tworzącemu w lepszym stanie. Agencja Rozwoju Szpitali będzie podmiotem ustawowo zobowiązanym do monitorowania poprawy funkcjonowania szpitali, wprowadzania rozwiązań sanacyjnych oraz wsparcia eksperckiego i finansowego szpitali.

Wiceminister Gadomski zapowiedział też przekazanie w najbliższym czasie Komisji Wspólnej pakietu ustaw (dotyczących m.in. nowej sieci szpitali, wzrastających nakładach w sektorze zdrowia czy o jakości) do konsultacji.

Samorządowcy chcą partnerskiego traktowania

Z dużą rezerwą podchodzili przedstawiciele strony samorządowej Komisji Wspólnej do zapowiedzi ministrów zdrowia.

Jacek Karnowski, prezydent Sopotu i przedstawiciel Związku Miast Polskich w KWRiST  zaapelował o pilne włączenie przedstawicieli samorządu do prac nad reformą. Z niepokojem patrzą oni na rządowe propozycje, obawiają się, że wybór trzeciego wariantu oznacza zawoalowany sposób wprowadzania komisarzy do szpitali samorządowych. Przypomniał, że w dużej mierze sytuacja finansowa szpitali jest zależna od kontraktu z NFZ, a nie od dobrego zarządzania. Zgłosił wniosek o przekazanie analizy dotyczącej poziomu zadłużenia szpitali samorządowych i rządowych oraz akademickich.

Samorządowcy chcą być partnerami i podmiotami rozmów w sprawie reformy, mówił Jan Grabkowski, starosta poznański. W czasie pandemii tak nie było - zarządzanie szpitalami odbywało się w dużej mierze poza organami tworzącymi -  a dyrektorzy szpitali musieli wykonywać polecenia wojewodów.

Przypomniał, że samorządy zainwestowały miliardy w szpitale, a w kwestii ich zadłużenia Trybunał Konstytucyjny jednoznacznie przesądził, że nie jest to winą JST. Problem leży w niedoszacowaniu wycen procedur medycznych przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Po przekształceniu kas chorych w NFZ sytuacja szpitali pogorszyła się i problem pozostaje nierozwiązany od 20 lat. 

Finansowanie szpitali od lipca i dodatki covidowe

Starosta pytał o poziom finansowania szpitali od 1 lipca br., jako że drożeją media, rosną też płace personelu medycznego. Zwrócił uwagę na nierówne traktowanie województw, np. w Wielkopolsce wielu pracowników medycznych zatrudnionych jest na kontraktach (umowy zlecenia), a w województwach wschodnich – na etatach, co oznacza, że dopłaty do umów są tam większe. Ponieważ obie formy zatrudnienia są dopuszczalne, powinny być traktowane równorzędnie. 

Starosta poznański podniósł też kwestię dodatków covidowych (w wysokości 100 % pensji) dla pracowników pracujących z pacjentami chorymi na koronawirusa. Pracownicy oddziałów niecovidowych, którzy mają sporadyczny kontakt z takimi pacjentami też domagają się dodatków, a ponieważ dyrektorzy szpitali różnie to rozwiązują, pracownicy którzy nie otrzymują dodatków są rozgoryczeni. Tymczasem minister zdrowia wydał aż 26 różnych interpretacji zapisów o dodatkach covidowych (sic!).

Obawy o centralizację w białych rękawiczkach

Wiceprezydent Warszawy, Renata Kaznowska wyraziła obawę, że wybrany przez ministra zdrowia wariant reformy umożliwi wprowadzenie komisarzy rządowych do ponad 300 samorządowych szpitali. Przypomniała, że wprowadzenie komisarza do Szpitala Południowego w Warszawie było oparte na nieprawdziwych informacjach o braku współpracy.

- Uważam, że to wariant „białych rękawiczek”, tzn. że szpitale zostaną samorządowe, natomiast dostaniemy menadżerów zdrowia z poziomu resortu czy Agencji i będzie dwuwładztwo w szpitalach. 

Zaznaczając, że zmiany są potrzebne, wiceprezydent pytała, czy - w kwestii konkurowania o te same zasoby - reforma będzie dotyczyć również placówek prywatnych, które są beneficjentami olbrzymich kontraktów z NFZ. I przypomniała, że walka o pracowników medycznych toczy się głównie z prywatnymi lecznicami. 

Domagała się pilnego rozpoczęcia rozmów m.in. w kwestiach takich jak profilowanie usług, opieka ambulatoryjna czy ratownictwo medyczne.  

- Mało komu tak zależy jak nam, samorządowcom, by zaopiekować się mieszkańcami najlepiej jak możemy, nie szczędząc czasu i środków - zakończyła prezydent Kaznowska.

hh