W styczniu 2022 r. oddano do konsultacji społecznych projekt ustawy o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa. Ma on zostać wdrożony w I kwartale 2022 r., czyli w ciągu 2 miesięcy od przekazania ewentualnych uwag. Już na wstępie zastrzeżenia budzi ten krótki termin, szczególnie w odniesieniu do tak kluczowej kwestii jak reforma systemu ochrony zdrowia. Poniżej przedstawiamy szczegółową opinię Unii Metropolii Polskich im. Pawła Adamowicza na temat projektu ustawy.

W polską Konstytucję wpisana jest, kluczowa dla funkcjonowania demokratycznego państwa, tak zwana “zasada pomocniczości”. Mówi ona, że zadania w państwie powinny być realizowane przez możliwie najniższy szczebel władzy, który jest w stanie je wykonać. Tymczasem od kilku lat mamy do czynienia ze stopniowym ograniczaniem roli i kompetencji samorządu terytorialnego, będącego najbliższą obywatelom, władzą. Stoi to w sprzeczności z zasadą pomocniczości. Kolejne kroki w stronę ograniczania znaczenia samorządów mogą w praktyce oznaczać zmianę konstytucyjnego ustroju państwa - opartego na podziale na władzę centralną i jednostki samorządu - nie poprzez otwartą zmianę Konstytucji, ale na drodze wielu ukrytych cząstkowych zmian.

Zmiany proponowane w projekcie ustawy o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa z dnia 29.12.2021 r., to niebezpieczny krok w stronę dalszej marginalizacji samorządów. Jest to próba centralizacji o bezprecedensowej skali i gigantycznym znaczeniu ustrojowym. Żadna z wcześniejszych zmian dążących do pozbawienia samorządów kompetencji nie miała takiego ładunku ustrojowego, jak proponowane reformy.

Dlaczego proponowana ustawa jest tak niebezpieczna? Ochrona zdrowia to jedna z kluczowych potrzeb społeczeństwa. Jest ona w kompetencjach samorządu terytorialnego. To właśnie jednostki samorządowe są najliczniejszą grupą wśród “podmiotów tworzących podmioty lecznicze”. W propozycji ustawy istnieje szereg zapisów, które łamią samodzielność samorządu w tym zakresie, ograniczają jego wpływ na kluczowe procesy i decyzje, a równocześnie pozostawiają na jego barkach odpowiedzialność za niezależne od niego działania.

Agencja Rozwoju Szpitali

W projekcie jednym z kluczowych zapisów jest propozycja utworzenia Agencji Rozwoju Szpitali. Agencja ma być centralnym ciałem, którego zadaniem będzie restrukturyzacja szpitali. Choć najliczniejszymi organami prowadzącymi szpitale są jednostki samorządu terytorialnego, nie tylko nie będą one miały wpływu na decyzje Agencji, ale to one będą ponosiły ewentualne koszty wadliwie przeprowadzonych restrukturyzacji.

Co więcej, w instytucję Agencji Rozwoju Szpitali wpisany jest konflikt interesów. Agencja miałby być z jednej strony instytucją finansującą podmioty lecznicze, z drugiej zaś podmiotem przejmującym zarządzanie tymi podmiotami w ramach restrukturyzacji. To połączenie generuje konflikt ról społecznych w państwie.

Ograniczenie wpływu kierownictwa szpitala na kluczowe decyzje dotyczące danej placówki

W ustawie wyróżnia się pojęcia „nadzorca” i „zarządca”, jednak relacja między tymi podmiotami nie została określona. Artykuł 41 projektu ustawy reguluje wyłącznie wymagane kompetencje „zarządcy”. W przepisie art. 44 projektu wskazano jedynie, że: „Zarządca wykonuje obowiązki sprawozdawcze ciążące na podmiocie szpitalnym”.

Jak można wnioskować, “nadzorca” będzie podejmował konkretne decyzje o losie danej placówki medycznej. I znów, odpowiedzialność za te decyzje będzie ponosił podmiot tworzący (a zatem, bardzo często, jednostki samorządu terytorialnego), który jednak nie będzie miał na nie żadnego wpływu. W ustawie brakuje przepisu, który w tej sytuacji zdejmowałby z Zarządu Szpitala odpowiedzialność za wynik ekonomiczny. Zarządy szpitali będą zatem ponosiły odpowiedzialność za nie swoje decyzje. Należy zaznaczyć, że to szczególnie ryzykowne posunięcie w czasie szalejącej pandemii. Wymiana osób zarządzających szpitalem, które mają doświadczenie w kierowaniu placówką, może spowodować dodatkowy chaos już w i tak bardzo trudnej sytuacji.

Kolejnym przykładem pozbawienia samorządów wpływu na ewentualne zmiany, są art. 55-58 projektu ustawy. Mówią one, że kierownik podmiotu szpitalnego ma tylko 7 dni na zgłoszenie zastrzeżeń względem stworzonego przez “nadzorcę” planu naprawczo-rozwojowego. Co więcej, “nadzorca” ma prawo nie uwzględnić tych uwag. Plan naprawczy wchodzi w życie w momencie podpisania go przez kierownika podmiotu szpitalnego lub z dniem przekazania mu informacji o przyczynach nieuwzględnienia zgłoszonych zastrzeżeń.

Zgodnie z art. 70 ust. 3 projektu ustawy, środkami naprawczo-rozwojowymi są: restrukturyzacja zatrudnienia, odstąpienie od umów, restrukturyzacja majątku - w tym jego sprzedaż - przeprofilowanie działalności i bliżej nieokreślone „inne środki mające na celu poprawę sytuacji podmiotu szpitalnego”. Oznacza to w praktyce możliwość redukcji personelu, wypowiadania umów, a nawet sprzedaży majątku przez powołanego centralnie nadzorcę, na co kierownik szpitala ani organ tworzący placówkę (najczęściej samorząd) nie będzie miał faktycznego wpływu.

Ryzyko centralizacji

Projekt ustawy utrwala wadliwy system, w którym to administracja rządowa - poprzez Ministra Zdrowia, NFZ, Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji oraz projektowaną Agencję Rozwoju Szpitali - ma wyłącznie uprawnienia i decyduje o finansowaniu podmiotów. Natomiast na podmiotach tworzących - a więc co do zasady: jednostkach samorządu terytorialnego - ciążą wyłącznie obowiązki, a po wejściu w życie projektowanej ustawy także konsekwencje wadliwie przeprowadzonych restrukturyzacji, na którą podmioty te w praktyce nie będą miały wpływu.

Głęboki niepokój wzbudza również zawarta w projekcie krytyka konkurencji pomiędzy Samodzielnymi Publicznymi Zakładami Opieki Zdrowotnej. Brzmi ona jak zapowiedź przywrócenia gospodarki centralnie planowanej w ochronie zdrowia i odwrót od społecznej gospodarki rynkowej.

Jakie rozwiązania postulujemy?

Kluczowym problemem sektora szpitalnictwa w Polsce jest jego niedofinansowanie. Twórcy projektu to dostrzegają, jednak w proponowanych rozwiązaniach w żaden sposób nie starają się rozwiązać tej kwestii.

Czynnikiem, który powoduje zadłużenie SPZOZ-ów jest wadliwość mechanizmu finansowania świadczeń przez NFZ. Fundusz finansuje zbyt mało świadczeń, zaś wysokość finansowania jest zaniżona w stosunku do aktualnego kosztu wykonywania świadczeń. By rozwiązać palący problem niedofinansowania sektora szpitalnictwa, konieczne jest zatem przede wszystkim dostosowanie wysokości stawek, jakie płaci NFZ za świadczenia opieki zdrowotnej, do rzeczywistych kosztów ich udzielenia. Środki, które będą przeznaczone na Agencję Rozwoju Szpitali powinny być przeznaczone na urealnienie kosztów procedur realizowanych przez szpitale.

Równocześnie, konieczne jest adekwatne umocowanie największej grupy podmiotów tworzących podmioty lecznicze, czyli jednostek samorządu terytorialnego, w systemie ochrony zdrowia, z zapewnieniem ich realnego wpływu na systemowe finansowanie świadczeń.

Podsumowanie

Wbrew tytułowi projektu ustawy, jej celem jest wyłącznie powołanie kolejnego podmiotu w systemie ochrony zdrowia - Agencji Rozwoju Szpitali, centralizującego system ochrony zdrowia i marginalizującego rolę samorządów. Jest to kolejna próba ograniczenia władzy jednostek samorządu terytorialnego, choć to one wiedzą najlepiej, jakie potrzeby zdrowotne dotykają mieszkańców danej gminy czy powiatu. Centralizowanie władzy w zakresie ochrony zdrowia funkcjonowało już w Polsce w okresie poprzedniego, słusznie minionego, ustroju politycznego i doprowadziło to do całkowitego upadku ochrony zdrowia oraz licznych patologii. Zamiast centralizowania ochrony zdrowia, projekt powinien zakładać wzrost nakładów na szpitalnictwo, poprzez dostosowanie stawek, jakie płaci NFZ za świadczenia opieki zdrowotnej, do ich rzeczywistych kosztów. Tymczasem nigdzie nie ma na ten temat ani słowa. Dlatego w obecnej postaci projekt nie ma szans by doprowadzić do modernizacji szpitali, a znacznie bardziej prawdopodobne jest, że spowoduje destabilizację i tak bardzo już osłabionego systemu ochrony zdrowia.

Głębokie zastrzeżenia budzą również kwestie logistyczne. Projekt ustawy został oddany do konsultacji społecznych w styczniu 2022 r., a zgodnie z założeniami ma zostać wdrożony w I kwartale 2022 r., czyli w ciągu 2 miesięcy od przekazania ewentualnych uwag do projektu. Czy projektodawca w tak krótkim czasie jest w stanie rzetelnie je rozpatrzyć, a następnie wyłonić prezesa Agencji Rozwoju Szpitali, Radę Agencji, zatrudnić jej pracowników oraz wynająć lokal na siedzibę Agencji? To bardzo wątpliwe.

Z tych względów jako Unia Metropolii Polskich, zdecydowanie negatywnie oceniamy zmiany proponowane przez projekt ustawy o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa i rekomendujemy odstąpienie od dalszych prac nad ustawą.

Przygotowano na podstawie opinii Prof. dr hab. Ireny Lipowicz z Zespołem sporządzonej dla Unii Metropolii Polskich im. Pawła Adamowicza.